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瑪麗換錯心涉人為因素 [複製鏈接]

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電梯直達

樓主

發表於 2013-5-25 07:24:07 |只看該作者 |倒序瀏覽

(綜合報道)(星島日報報道)瑪麗醫院發生「換錯心」嚴重醫療事故。一名A型血的五十八歲末期心臟衰竭女病人，前日原獲安排心臟移植保命，豈料被換錯AB型血的心臟，情況嚴重，要洗血漿及打強心針續命，初步調查涉人為因素，疑術前最少數名醫護人員先後三度核對或知悉血型不同。院方成立獨立專家小組調查事故，料八周內有結果，其中兩名涉事醫生未被停職。
　　「換錯心」在本周二發生，瑪麗醫院為一名A型血的五十八歲末期心臟衰竭女病人，正進行緊急心臟移植手術，手術中途有護士發現捐贈者血型為AB型，兩者血型根本不合，立即通知開刀醫生，但手術已屆尾聲，女病人的心臟已被取出，植入捐贈者的心臟，正在縫合，醫生決定繼續手術，並處方抗排斥藥及洗血漿補救，減低心臟排斥機會，她目前情況嚴重，正接受密切監察。
　　港島西醫院聯網總監陸志聰昨指，今次是該院首宗「換錯心」事故，承認器官移植有兩、三次血型核對程序，初步調查事件涉及瑪麗及葛量洪兩間醫院的內部人為錯誤。
　　其中負責轉介病人的葛量洪醫院心臟內科部門主管范瑜茵，事前已知道捐贈者及女病人血型不合，但無為意有問題，決定安排病人換心，當時亦無通知家屬兩者血型不同，「因為病人情況太危險，她用盡強心針、儀器都未必捱到一個星期，當時救人心切，思維是將心臟給最有需要的病人。」
　　隨後瑪麗醫院派兩名醫生及一名護士，到伊利沙伯醫院取捐贈心臟，期間曾核對資料，知道捐贈者是AB型血，接受移植者是A型血，未發現問題。
　　心臟取回瑪麗醫院後，負責動刀做手術的瑪麗醫院心胸外科部門主管區永谷，也看過女病人報告，也無為意有異，即AB型血心臟，不可捐給A型血病人，承認犯錯：「我有讀出來，但不察覺到有問題，因為A型可以捐給AB型，我有不可解釋的理由錯過了。」
　　食物及生局局長高永文直言，瑪麗醫院移植血型不合的心臟是嚴重事故，希望醫管局盡快查清此事，必須找出原因，向家屬交代，並避免同類事件再發生。他說，器官捐贈一般需經過不同關卡，資料核對清楚才可進行移植，他不排除今次有超過一個步驟出錯。
　　陸志聰昨向女病人及其家屬、捐贈者家屬解釋及致歉，又指會盡快成立獨立專家小組深入調查事故，預計最快八周有結果，強調所有接觸過病人的醫生及護士都會受查。對於涉事兩名醫生區永谷及范瑜茵會否暫停職務，陸稱今次屬個別事件，病人對器官移植需求很大，故兩人不會被停職。